التحويلات الطبية.. استنزاف دائم لموازنة وزارة الصحة
إعداد الصحفي: محمد غفري
رغم إعلان وزارة المالية في مشروع موازنة المواطن للعام 2022؛ عزمت الحكومة تنفيذ خطط إصلاحية تستهدف القطاع الصحي لتخفيض كلفة فاتورة التحويلات الطبية، إلا أن كلفتها ما زالت تسير بشكل تصاعدي مستنزفة موارد الخزينة العامة، حيث بلغت كلفة شراء الخدمة من خارج مراكز وزارة الصحة للعام 2021، حوالي 975 مليون شيقل، وهي في طريقها لتتجاوز المليار شيقل خلال 2022 (غير معلنة بشكل نهائي)، بحسب دائرة شراء الخدمة في وزارة الصحة، التي تبرر ذلك بالضائقة المالية التي تعاني منها الحكومة، نتيجة الاقتطاعات الإسرائيلية المستمرة من أموال المقاصة، وتراجع الدعم الخارجي، ما سبب لها عجراً في شراء بعض الأدوية والمستلزمات، وبالتالي، دفعها لزيادة حجم التحويلات.
تضطر وزارة الصحة إلى تحويل المرضى الذين لا يتوفر لهم علاج في مراكزها إلى مستشفيات القطاع الخاص والأهلي في فلسطين، أو دول أخرى من بينها الأردن ومصر و"إسرائيل"، ما يستنزف مبالغ بمئات ملايين الشواقل سنويا من الخزينة العامة.
يوم الأحد 19 مارس/ أذار من هذا العام؛ افتتح رئيس الوزراء محمد اشتية قسم العناية المكثفة وجراحة قلب الأطفال في مجمع فلسطيني الطبي، وصرح قائلاً: "اليوم نحاول بكل ما نستطيع توطين الخدمة الطبية، بدل أن كنا نعتمد على الخارج، لنعتمد على أنفسنا ليس فقط من ناحية البنية التحتية وإنشاء المباني وغيره، بل بالكادر البشري المتميز المتخصص في فلسطين، والفلسطيني أينما كان هو قصة نجاح".
وفي شهر سبتمبر/ أيلول 2019، افتتح الرئيس محمود عباس مستشفى "اتش كلينك" في مدينة رام الله، وصرح حينها "خلال سنة يجب ألا يكون هناك أي مريض يعالج خارج هذا الوطن، ما الذي ينقصنا، إذا كانت تنقصنا الكفاءات فلا اعتقد أن هذه حجة سليمة، وإن كانت تنقصنا المعدات التي نحتاجها ستكون ملباة فورا، أي مستشفى خاص أو حكومي لا فرق عندنا لأنهم جميعهم أبناؤنا".
وتابع الرئيس عباس "بعد عام من هذه الأيام، يجب ألا نرى إنسانا على أرض هذا الوطن يعالج في مكان آخر".
وحتى اليوم لا يوجد تعريف واضح لمعنى توطين الخدمة، إن كان داخل مراكز وزارة الصحة، أو داخل الوطن بشكل عام، بصرف النظر حكومي وخاص وأهلي.
وبعد عامين من تصريح الرئيس، حولت الصحة خلال عام 2021، حوالي 100 ألف حالة خارج مراكزها، بلغت نسبة الحوالات منها داخل فلسطين 89.8%، وخارج فلسطين (مصر، الأردن، إسرائيل) بلغت نسبتها 10.2%، ما يعني استمرار التحويلات للخارج.
هذا الأمر دفع جهات مطلعة أجرينا لقاءات معها، لاتهام مسؤولي وزارة الصحة بتضليل الرئيس عباس حينها، لأن القطاع الصحي في فلسطين، لا يمكن أن يستغني- على الأقل في الوقت الحالي- عن التحويلات.
ويجمع أطباء ومدراء مستشفيات وشخصيات مطلعة أجرينا لقاءات معهم، على استحالة توطين الخدمة داخل مراكز وزارة الصحة.
كما يتفق هؤلاء أن إصلاح نظام التأمين الصحي الحكومي في فلسطين، هو الحل لتقليل فاتورة التحويلات خارج مراكز وزارة الصحة، وهو ما يقر به مدير عام دائرة التأمين الصحي سليمان الأحمد، لكنه ربط ذلك بتطوير البنية التحتية في مراكز الوزارة كي تستوعب زيادة عدد المؤمنين.
تتعاقد وزارة الصحة مع 25 إلى 30 مستشفى خاص وأهلي داخل فلسطين لاستقبال الحالات المحولة إليها، تنال 4 مستشفيات من بينها حصة الأسد من مجمل هذه الحوالات، وهي بدون ترتيب: مستشفى النجاح الوطني الجامعي في نابلس، مستشفى الأغوستا فيكتوريا (المطلع) في القدس المحتلة، المستشفى الاستشاري العربي في رام الله، المستشفى الأهلي في الخليل.
هذا الأمر دفع ببعض الجهات لاتهام وزارة الصحة بالانحياز إلى مستشفيات على حساب أخرى، وبوجود تضارب مصالح لبعض المتنفذين في هذه المستشفيات، وهو ما تنفيه دائرة شراء الخدمة بشكل قاطع، وبأنها تقف على مسافة واحدة بين كل المستشفيات.
أحد مسؤولي وزارة الصحة أجرينا لقاء معه، ورفض الكشف عن هويته، أقر أنه في السنوات الماضية (دون أن يحدد تلك الفترة) كان هناك تضارب مصالح وراء استمرار الحوالات خارج وزارة الصحة، أما ما يجري اليوم هو سوء إدارة، من حيث عدم توفير أجهزة ومعدات وأدوية تقلل من فاتورة التحويلات، وكذلك التأكد من حاجة الشخص فعلياً للحوالة، والرقابة عليها، وتدقيق الفواتير.
وأقر المسؤول، أن هناك أجهزة جرى التبرع بها من داخل المستشفيات الحكومية إلى مستشفيات غير حكومية، ويجري التحويل إليها، رغم وجود كوادر مدربة على هذه الأجهزة، كذلك تصل إليهم تعميمات (دون أن يوضح مِمّن) غير مبررة في بعض الأوقات، بأن يقوموا بتحويل علاج مرض ما إلى المستشفى "س" والتوقف عن تحويله إلى مستشفى "ص".
خبراء: فاتورة التحويلات لن تنخفض
يقول الدكتور وائل أبو سنينة عضو مجلس نقابة الأطباء، إن فاتورة التحويلات سوف تواصل الارتفاع، ولن تنخفض، طالما أن سياسة الوزارة في هذا الملف باقية على ما هي عليه، وأوضح أبو سنينة، أن التحويلات الطبية تتم لثلاثة أسباب، وطالما أن الحكومة لا تعمل لإيجاد حلول لهذه الأسباب الثلاث، فلن تنخفض فاتورة التحويلات.
وهذه الأسباب وفق أبو سنينة: عدم وجود مكان، عدم وجود جهاز، عدم وجود كفاءات، مضيفاً "للأسف لا يوجد قرار في الخطط الاستراتيجية الموضوعة من أجل الخروج بخلاصة مئة بالمئة".
ويتهم نائب رئيس المجلس التشريعي السابق حسن خريشة، الحكومة بالفشل الكبير في توطين الخدمة في المستشفيات الحكومية، بالرغم من وجود محاولات لذلك، إلا أن الفاتورة بقيت عالية. وقال خريشة "هناك استثمار في العلاج، وانتقلوا من الطب والإنسانية إلى الاستثمار في الطب، والقطاع الخاص أصبح له مستشفيات في كل المحافظات".
وتابع خريشة "أصبح هناك طبقة ونخبة متحكمة في القطاع الصحي في القطاع الخاص، وهؤلاء الأشخاص مرتبطين بالعاملين في القطاع الحكومي، والمستشفى الحكومي بات مقراً يتم التحويل منها إلى القطاع الخاص، والكفاءات الكبيرة في وزارة الصحة لا تأثير لها، لأن من يتعالج لديها هو من لا يستطيع أخذ تحويلة".
وبحسب خريشة "لا يوجد إرادة ولا رغبة لتقوية القطاع الصحي الحكومي، وهناك من هو مستفيد من وجود قطاع خاص بإمكانيات عالية وترتيب أكبر، والمستشفيات الحكومية عبارة عن عيادات للتحويل".
مدير مستشفى الميزان في مدينة الخليل حازم شلالدة قال، إن القطاع الصحي الحكومي لوحده لا يستطيع أن يحمل العبء الموجود، بسبب زيادة عدد المرضى وتطور الإجراءات الطبية.
وأوضح شلالدة، أن الخدمات الصحية تقسم إلى ثلاثة مستويات: المستوى الأول مثل تطعيمات الأطفال والوقاية وبعض الإجراءات وهذه تقوم بها الوزارة، والمستوى الثاني يتعلق بالعمليات الروتينية مثل المرارة والزائدة والتهاب الأمعاء وولادات وتقوم بها الوزارة أيضاً، أما المستوى الثالث وهو الجراحات والعمليات المتقدمة، هناك صعوبة أن تقوم وزارة الصحة وحدها بهذه المهمة، حيث لا تستطيع الحكومة مثلاً إغراء الطبيب بأي راتب، أما في القطاع الخاص، فيستطيع التعاقد مع الطبيب بأي راتب.
ونوه شلالدة إلى أن طبيعة الأنظمة في الحكومة تتطلب أن تتعدى بإجراءات كثيرة ومعقدة، من حيث إجراءات التوظيف والرواتب، وبالتالي يصبح هناك عزوف لدى فئة من الأطباء وهم ذوي الكفاءة العالية، ويتوجهون إلى القطاع الخاص.
ويتفق يوسف التكروري مدير المستشفى الأهلي في الخليل مع من سبقه، في أن فاتورة التحويلات لن تنخفض نهائياً.
التكروري من بين المدافعين عن استمرار التحويلات إلى القطاع الخاص والأهلي، ويبرر ذلك "نحن نعتبر أنفسنا كمستشفيات شركاء مع الحكومة ولسنا منافسين، والمطلوب منا أن نأتي بخدمات غير متوفرة لدى الحكومة، فالحكومة تحول بسبب نقص الأسرة وعدم توفر خدمة، بينما تكون -الأسرّة والخدمة- متوفرة لديّ ".
ويرى التكروري أن الأصل في توطين الخدمة يجب أن يكون في المستشفيات الحكومية والأهلية والخاصة ضمن رؤية واضحة من أجل تقديم أفضل الخدمات لأي مواطن.
ومن جانبه يقول الدكتور أمين ثلجي الأمين العام السابق للمجلس الطبي الفلسطيني (وجب التنويه أنه المقابلة معه أجريت في 21 شباط/ فبراير الماضي)، "أن كل وزير يأتي يعرف أن تقليل فاتورة التحويلات سوف يسجل له إنجاز، ولكن هناك فرق بين ما يستطيع الانسان وما يتمناه، حيث أننا ما زلنا بحاجة إلى التحويلات، بالرغم من أن هناك تحويلات كان بالإمكان أن النظام الصحي الفلسطيني يقوم فيها."
وثلجي ليس ضد إشراك القطاع الخاص في تقديم الخدمات، ولكن مثل أمراض السرطانات والأمراض المزمنة يجب أن تبقى ضمن مستشفى حكومي ومسيطر عليها ومسؤولية القطاع الصحي الحكومي، وهذا أوفر مالياً، وهو ما دفعه للتساؤل حول مصير مستشفى خالد الحسن لعلاج مرضى السرطان والأورام.
يذكر أن حوالات مرضى السرطان في العام 2021 بلغت حوالي 27 ألف حوالة من بين حوالي 100 ألف حوالة خارج مراكز وزارة الصحة.
هل يوجد انحياز لمستشفى على حساب آخر في التحويلات؟
لم يستبعد أبو سنينة أنه عندما يكون هناك خيار بين مستشفيين للتحويل، في أن يتم اختيار مستشفى على حساب اخر، أو عندما يحول مريض أن يكون لبعض القضايا والعلاقات، من حيث أن المستشفى تابع لكذا أو تابع لكذا أولوية في التحويل، قائلا "هذا الحكي أتوقع موجود ولكن هذه وجهة نظر، وليست مبنية على دراسات ولكن ما نسمعه من الزملاء".
أما حسن خريشة فقد أشار إلى أنه النسبة الأعلى من التحوالات كانت تذهب في عهد الحكومة السابقة إلى مستشفى النجاح، أما الآن تطورت الأمور باتجاه المستشفى الاستشاري، وبالتالي حسب وجودك في النفوذ يتم التحويل إلى هذه الجهة أو تلك.
ورداً على نفس السؤال، قال الشلالدة "لا يوجد لدي جواب واضح، ولكن قد يكون له علاقة بالخدمات التي تقدم في كل مستشفى، والعلاقات الشخصية قد تلعب دوراً، ولا أنكر ذلك نهائياً، وهناك من يستطيع أن يصل بطريقة أو بأخرى، والأمزجة الشخصية تلعب دوراً ولا أنكرها (..)، ولا يوجد شفافية بنسبة مئة بالمئة، ولا شك أنها تخضع لعلاقة الطبيب الذي يحول، ولكن بالمجمل 60% هناك شفافية، أما النسبة المتبقية تحتمل أن يكون هناك مصالح".
أما التكروري، وهو رئيس اتحاد المستشفيات الخاصة والأهلية، قال إن التحويل يتم بداية من مستشفى حكومي إلى حكومي، وإذا لا يتوفر العلاج يتم التحويل إلى المستشفى الأهلي، وإذا كان غير متوفر يتم التحويل إلى المستشفيات الخاصة، وإذا كان غير موجود يحول للخارج، لكن دائرة شراء الخدمة وباعترافها لا تسير وفق هذا التسلسل، وإنما يلعب مكان سكن المريض والمستشفى الأقرب إليه، وجودة الخدمة المقدمة في المستشفى، والاتفاقية المبرمة معها، دوراً في تحديد المستشفى المحول إليها بصرف النظر خاص أو أهلي.
واستبعد التكروري في أن يكون هناك سوء استخدام في توزيع المستشفيات، لأن كل مستشفى تحاول أن تقدم خدمات وتتميز بها، حتى لا يحدث تضارب في العمل.
أجرينا لقاءات مع اثنين من مستشفيات قطاع غزة أحدهم حكومي والآخر خاص، لنعرف حقيقة الأمر، وكان رد كل من محمد أبو سلمية مدير مستشفى الشفاء، وأحمد الكحلوت مدير مستشفى كمال عدوان، أن المستشفيات في قطاع غزة لا علاقة لها بالجهة التي يحول إليها المريض، وتنتهي العلاقة بينها وبين المريض بعد كتابة ما يحتاج إليه، ولا تعرف أين يذهب.
وحول سبب طلبهم تحويلات للمرضى بالأصل، رد كلاهما أن التحويل يجري أكثر شيء بسبب نقص بعض أجهزة الفحوصات والتحليل مثل أجهزة المسح الذري والتحليل الجيني المعمق وبعض الكروموسومات والأمراض الوراثية، وهي غير متوفرة في كل قطاع غزة بسبب الحصار، وارتفاع ثمن هذه الأجهزة.
تقارير ديوان الرقابة المالية والإدارية تقر بوجود خلل
عمل ديوان الرقابة المالية والإدارية على التدقيق لدى دائرة شراء الخدمة في وزارة الصحة عدة سنوات باستثناء العام الأخير، وأجرينا بحث معمق في عدد من تقارير الديوان السنوية، وكانت هذه أبرز ملاحظات الديوان:
وجود قصور في السياسات الخاصة بأدوية السرطان وضعف متابعة العديد من الإجراءات الخاصة بتوفير أدوية السرطان، كذلك لا يوجد سياسة واضحة تهدف إلى توسعة مراكز علاج مرضى السرطان، ما أدى إلى استمرار إنفاق مبالغ أعلى بكثير من المبالغ المتوقع إنفاقها في حال تم توطين الخدمة، واستشهد الديوان بدليل أن كلفة العلاج الإشعاعي غير المتوفر في مراكز مستشفيات وزارة الصحة تقدر سنوياً 38 مليون شيقل، في المقابل شراء الجهاز يتراوح بين 1.5 مليون دولار إلى 4.5 مليون دولار.
بلغت نسبة التحويل لمستشفى النجاح للأعوام 2016 و2017 و2018 (18%) من مجمل قيمة التحويلات الطبية، وهي النسبة الأعلى بين مستشفيات فلسطين.
في العام 2012، جرى مراسلة اليابان من قبل رئيس الوزراء سلام فياض، لشراء جهاز رنين مغناطيسي بمبلغ 7 مليون شيقل لصالح مستشفى النجاح، وجرى تركيب الجهاز في المستشفى في عام 2015، بالرغم من وجود حاجة ماسة للجهاز في مراكز وزارة الصحة، حيث يتم تحويل المرضى لإجراء فحوصات عليه خارج مراكز الوزارة.
وبالعودة إلى تقارير الديوان، هناك ضعف في إجراءات الضبط الداخلي من حيث متابعة الإجراءات التي تسبق إصدار التحويلات، وضعف إجراءات التحقق من وجود الحاجة الفعلية للتحويل، ولا يوجد تأكيد معقول حول قيام الوزارة بالإجراءات الكافية للتحقق من تلقي المرضى الذين يتم تحويلهم للخدمة الطبية المناسبة وبالجودة المطلوبة.
لا يوجد تأكيد معقول حول قيام الوزارة بالإجراءات الكافية والمناسبة للتحقق من تكلفة الخدمات الطبية التي يقدمها مزودو الخدمة ومناسبتها للخدمة المطلوبة، ولا يوجد تأكيد حول قيام الوزارة بالإجراءات الكافية والمناسبة للتحقق من قدرة مزودي الخدمة الذين يتم التحويل إليهم، على توفير الخدمات الطبية المناسبة من حيث وجود الأخصائيين، ووجود الأجهزة والمعدات ومدى كفاءتها في العمل.
لا توجد سياسة واضحة يتم الاستناد عليها في تحديد أسعار الخدمات الطبية التي يتم تقديمها من قبل مزودي الخدمة، حيث تبين وجود تباين في أسعار الخدمات الطبية التي يقدمها مزودو الخدمة لنفس الخدمة الطبية، كما تبين وجود مستشفيات تقدم الخدمات بأسعار أعلى عن المستشفيات الأخرى. كما لا تتضمن التقارير الطبية الصادرة من المستشفيات والمراكز التي يجري التحويل إليها، أسماء الأطباء الذين قاموا بتقديم الخدمة للمرضى، ليتم من خلالها التحقق من عدم وجود تضارب مصالح.
جرى تحويل مرضى خارج وزارة الصحة لإجراء فحوصات على أجهزة طبية موجودة في الوزارة، وهو ما أدى إلى زيادة فاتورة التحويلات، عدا عن وجود أجهزة طبية غير مستخدمة في بعض مراكز وزارة الصحة، وهو ما أدى إلى تحويل المرضى إلى خارج مرافق الوزارة وزيادة فاتورة التحويلات الطبية.
مدير الديوان: يوجد خلل في التدقيق على التحويلات بسبب نقص الكادر
توجهنا إلى مدير عام ديوان الرقابة المالية والإدارية جفال جفال، والذي أقر بوجود خلل لدى وزارة الصحة في التدقيق على التحويلات التي تقوم فيها، من حيث الرقابة على الإجراءات الداخلية واتباع البروتوكولات.
وأضاف جفال، بأنه يجب أن يكون في المراكز المحول إليها إقامة موحدة، وأسعار موحدة، وتدخلات جراحية موحدة، وتحديد لنوع المواد والوسائل الطبية المستخدمة وتوحيدها، وفق مصلحة المريض، وتدقيق حول ما يتم تركيبه وما جرى من تدخلات علاجية.
ولكن من واقع رقابتكم، هل وزارة الصحة قادرة على القيام بهذا الدور؟ رد جفال " هم لا يقوموا بهذا الدور، ولا يستطيعوا القيام به، لأنه لا يوجد لديهم كادر متخصص لهذه المتابعات، ولا يوجد لديهم متابعة لكل حالة مريض يحول للمستشفيات الخاصة، ولا يوجد مراقب مالي وصحي في المستشفيات الخاصة، ولا يوجد مراقب مالي وصحي يصادق على الإجراءات الطبية والصحية، والمستشفى يعمل ويرسل تقارير إليهم".
الصحة: لدينا عجز مالي ونسعى للتطوير
راسلنا وزارة الصحة للرد على كل ما تقدم، وجرى إحالتنا إلى دائرة شراء الخدمة ودائرة التأمين الصحي.
في دائرة شراء الخدمة، قابلنا الدكتور نديم جبارين مدير دائرة العقود، وفراس فقها مدير الشؤون المالية والإدارية، وتحدث كلاهما باسم الدائرة.
وحول سبب ارتفاع فاتورة التحويلات في العام الأخير، ردت الدائرة، أنه بسبب العجز المالي الذي تعاني منه الحكومة، بسبب الاقتطاعات الإسرائيلية غير المبررة من أموال المقاصة، وانخفاض توريد المبالغ من الدول المانحة، وما أدته الضائقة المالية من عجز في دفع مستحقات الكثير من الشركات الموردة للأدوية ومستلزمات طبية، ونقص هذه المواد أدى إلى الكثير من التحويلات، وبالتحديد أدوية الأورام التي تشكل علامة فارقة في التحويلات، ولكن في نهاية العام 2022، بدأت الشركات بالتوريد بعد تحويل جزء من المبالغ إليها، ووصلت الأدوية إلى المستودعات وخفت الكثير من تحويلات الأدوية.
وفيما يتعلق بإجراء التطوير والإصلاح لخفض فاتورة التحويلات، ردت الدائرة أن هناك إجراءات تطويرية تم اتخاذها خلال العام الأخير، حيث جرى افتتاح قسم القسطرة في مستشفى عالية في الخليل، وافتتاح قسم جراحة قلب الأطفال في مجمع فلسطين الطبي، واستقطاب أطباء ذوي تخصصات نادرة، مؤكدة أنها تعمل وفق خطة، إلا أن ظهور نتائجها يحتاج إلى وقت.
وتابعت الدائرة، أنها إذا وجدت ازدياد في نوع معين من الحوالات، ترفع باستمرار إلى الوزارة حتى يتم العمل على توفير هذه الخدمة في مراكزها.
وأكدت الدائرة، أن هذه الأمور لا تتم في يوم وليلة، والنتائج سوف تظهر بعد سنة أو سنتين، وهم متفائلين بما ينجز على مستوى الوزارة.
وحول عدم شراء أجهزة كلفتها أقل بكثير من كلفة استمرار التحويل، ردت الدائرة أن الموضوع لا يتعلق فقط في الجهاز، حيث تستطيع توفير الجهاز، ولكن الجهاز يحتاج إلى تأسيس وطواقم متدربة وأماكن وأقسام وهو ما تعاني منه الوزارة.
دائرة شراء الخدمة: ندقق التحويلات قبل وبعد
أما عن اتهامهم بعدم التدقيق على الحالات قبل تحويلها، أفادت الدائرة أن هناك نوعين من الحوالات، الحوالة الطارئة يتم رفعها مباشرة على البرنامج وتصل إلى الدكتور صاحب العلاقة ومباشرة تصدر الحوالة.
أما الحالة غير الطارئة، أوضحت أنها تذهب إلى اللجان المناطقية والتخصصية، التي تعقد اجتماعاً أسبوعياً بعد تجميع الملفات على البرنامج الإلكتروني المتخصص، واللجنة بعد الموافقة ترسل إلى دائرة شراء الخدمة ملفات الحالات، والدائرة تقوم بالتدقيق عليها من جديد، وإجراء المراجعة الطبية، ومن ثم تذهب إلى قسم آخر إما يؤكد أو يرفض، وفي حال الرفض يعيدها مع إعطاء الملاحظات.
أما فيما يتعلق بالتدقيق على الحوالات والفواتير بعد تلقيها العلاج، قالت الدائرة إن لديها نظام محوسب شامل تم بدء العمل به منذ 2019، وإجراءات التدقيق تمر بعدة مراحل، وهناك ضبط على الفواتير، ولكنها أقرت أنها "تدقق على ورق، فالمريض ليس بين يدينا".
واستدركت، أن هناك مراقبين يترددون على المستشفيات، ولديها دكتور في الشمال والجنوب يقومون بالمتابعة، ولكن من الصعب الوقوف على كل حالة بحد ذاتها، فهذا يحتاج لفتح مكتب في كل مستشفى.
وأقرت الدائرة بحاجتها إلى زيادة عدد الكوادر سواء الميدانية أو في داخل الدائرة، وبأنها تطالب دوماً بزيادة الكوادر، حيث لديها معاناة كبيرة في نقص عدد الموظفين طبيا ومالياً وإدارياً. ولكنها مع ذلك "نعمل على راحتنا حتى لا يحدث تلفيق واستعجال في إنجاز الملفات، وكثرة الضغط علينا لا يدفعنا للاستعجال في إنجاز الفواتير، ومهما انضغطنا لن يوقع ملف إلا بعد سيره بطريقته القانونية حتى لو أخذ سنتين".
أسباب الانحياز لمستشفيات على حساب أخرى
أما عن آلية اختيار المستشفى، قالت الدائرة إن الاختيار يتم بناء على عدة عوامل لها علاقة بتوفر العلاج في المستشفى، والاتفاقيات معها، والمنطقة الجغرافية للمريض، بحيث يتم التحويل إلى مستشفى أقرب إليه، ونتائج العمليات والتدخلات التي أجريت في هذا المستشفى، حيث يتم التحويل إلى المستشفيات التي نتائجها الأفضل.
وأكدت الدائرة، أنها تقف على مسافة واحدة بين كل المستشفيات، ولا يوجد لديها أي مصلحة مع أي مستشفى حتى تحول مريض عليه دون الآخر.
لكنها أقرت بميولها في التحول إلى المستشفى الشامل، الذي يوفر كل الخدمات الطبية داخل نفس المستشفى، حتى لو كان سعره أعلى، لأنه على المدى البعيد يوفر عليهم، لأن الإجراء موجود لديه وينتقل المريض من قسم إلى آخر بكل سلاسة، وبالتالي أعطيت هذه المستشفيات أفضلية بزيادة الأسعار لأن لديها كل التخصصات.
وحول التساؤل إن كان الاستشاري والنجاح يأخذان الحصة الأعلى، ردت الدائرة بسبب طبيعة الخدمات التي تقدمها وتعددها أكثر من غيرها، موضحة أن أعلى المستشفيات التي يجري التحويل إليها هي المستشفيات التي تستقبل أمراض الأورام: المطلع والاستشاري والنجاح، بعدها يأتي الأهلي في الخليل لأنه في أكبر محافظة في الوطن.
وفي هذا السياق، برر فادي الأطرش مدير مستشفى المطلع في القدس ارتفاع حجم التحولات إليهم بأنهم يقدمون علاجات مرض السرطان، وفي نفس الوقت رفض الإدلاء بتصريح إن كان هناك محاباة أو انحياز لدى وزارة الصحة في التحويل لمستشفى على حساب آخر.
المسؤول في وزارة الصحة الذي تحدثنا إليه ورفض الكشف عن هويته، قال إن بعض الحالات كانت تذهب لمستشفى "اتش كلينك" في رام الله دون غيره بصورة غير مبررة رغم أنه مستشفى صغير وحديث النشأة.
وترد دائرة شراء الخدمة على ذلك بأن قيمة الحوالات لمستشفى "اتش كلينك" في العام 2021 بلغت حوالي 15 مليون شيقل، وفي العام 2022 حوالي 20 مليون شيقل، وهذا المستشفى يقدم علاجات جراحية متخصصة ولديه قسم حضانة، والرقم ليس مرتفع- وفق رأيهم.
حول زيادة فاتورة الحوالات إلى النجاح في عهد حكومة رامي الحمد الله، ردت الدائرة أنه في تلك الفترة لم يكن يعالج الأورام إلا النجاح والمطلع، ولكن بعد عام 2019 بدأ الاستشاري بعلاج مرضى السرطان ويجري التحويل إليه، وهو ما يبرر ارتفاع فاتورة الاستشاري منذ ذلك الوقت. كما أكدت الدائرة، أن مستشفى النجاح لديه تعدد كبير في التخصصات.
وحول قضية العقود مع المستشفيات، قالت الدائرة إنها قطعت شوط مهم في قضية توحيد الأسعار بين المستشفيات، وغالبية الاتفاقيات موحدة، وهناك منهجية موحدة في الأسعار، حيث أن مستشفيات القدس تأخذ أعلى من مستشفيات الضفة بنسبة 10%، ومستشفيات غزة أقل من مستشفيات الضفة بنسبة 20%، وهذا الاختلاف بسبب اختلاف مستوى المعيشة والدخل بين المناطق الثلاث.
وأضافت، أن الأسعار غير الموحدة حتى اليوم هي أسعار الإقامة في الحضانة، والإقامة بالعناية المكثفة، وعلاجات القلب.
وأقرت الدائرة أن توطين الخدمات مكلف جداً وليس سهلاً، ومع ذلك التوجهات لديهم نحو التوطين ولكن حصاد هذا الشيء يحتاج إلى سنة أو سنتين.
ا
لتأمين الصحي الشامل والإلزامي والتكافلي أهم الحلول
أهم الحلول التي قدمتها الشخصيات التي أجرينا لقاءات معها لضبط فاتورة التحويلات وخفضها، هو تطوير نظام التأمين الصحي الحكومي وجعله تأميناً شامل اًإلزامياً تكافلياً.
يقول حازم شلالدة مدير مستشفى الميزان، إن إصلاح المنظومة الصحية يبدأ من التأمين الصحي، لأن التأمين الحالي صعب أن يغطي كل الشعب الفلسطيني، لذلك الفاتورة تزيد، كون الأرقام التي تدفع على التأمين الصحي بسيطة، لذا يجب أن يعمل معادلة، لأنه ليس من المعقول أن يدفع الفقير نفس الغني.
أما يوسف التكروري مدير المستشفى الأهلي فهو ليس مع خفض التحويلات، وإنما مع تحسين نظام التأمين الصحي، بحيث يكون كل الشعب الفلسطيني مأمناً، ويكون له حرية اختيار أي مستشفى. وأكد التكروري أنه يجب أن يكون كل الشعب الفلسطيني خاضعاً لنظام تأمين صحي إجباري.
ويتفق جفال جفال مدير عام ديوان الرقابة المالية والإدارية في أن الوزارة بحاجة لمراجعة سياسة التأمين الصحي أكثر مما هي بحاجة إلى مراجعة سياسة التحويلات، ويجب إعادة النظر في التأمين الصحي من حيث القيمة والتغطية.
بلغت أعداد بطاقات التأمين الصادرة عن دائرة التأمين في وزارة الصحة للعام 2022 تقريباً 370 ألف بطاقة، تشمل حوالي مليون وربع مواطن في المحافظات الشمالية، وتحقق إيرادات سنوية 280 مليون شيقل سنوياً، بحسب الأرقام التي زودتنا بها دائرة التأمين الصحي.
مدير التأمين الصحي: التأمين الحكومي أسهل أنواع التأمين
يقول سليمان الأحمد مدير عام التأمين الصحي في وزارة الصحة في أن المشكلة تكمن في كون التأمين الصحي الحكومي أسهل أنواع التأمينات للحصول عليها، ويغطي نسبة عالية جداً وأمراض عالية التكاليف، الأمر الذي لابدّ من ضبطه ليس فقط بإصلاح نظام التأمين الصحي، وإنما بمنع الازدواجية في الحصول على التأمين.
وأكد الأحمد، أن إصلاح نظام التأمين الصحي وحده ليس كافٍ، بل لابد أن تكون البنية التحتية في وزارة الصحة جاهزة حتى تستوعب هذا الشيء، وأن يجري تطويرها من حيث الكوادر البشرية وزيادة عدد الأسرة.
بالتالي- وفق الأحمد- يجب مواءمة نظام التأمين الصحي مع الإمكانيات المتوفرة، وإذا أرادت رفع نسبة المؤمنين يجب أن يتم إجراء تصنيفات للبطاقات، مع أخذ الحالة الوطنية الفلسطينية (أسر الشهداء والأسرى) والحالات الاجتماعية بعين الاعتبار.
ويرى الأحمد أن المشكلة تتعلق بالثقافة السائدة حيث يتوجه المواطن للحصول على التأمين عندما يحتاج إليه، وهذا خطأ، فالأصل في التأمين الصحي أن يكون تكافلياً.
وحول سؤال الأحمد حول دور التأمين الصحي في زيادة التوعية؛ رد الأحمد أنه لا يخلو أسبوع أو أسبوعين إلا ويخرجوا للإعلام للحديث عن التأمين.
وتم سؤال الأحمد إن كان التأمين شاملاً وتكافلياً، هل يغطي كلفة الحوالات؛ ردّ على الأقل يقلل الفجوة، ولا يغطي كما هو الآن حوالي 10% من فاتورة التحويلات.
ويطالب الأحمد بإلزامية التأمين، بالتوازي مع توفير متسع في وزارة الصحة لاستيعاب الأشخاص المأمنين، وهي خطة شاملة ووطنية- وفق قوله.
وأكد الأحمد أن الدائرة، تقوم بإصلاحات وتناقش أدق التفاصيل وأحضرت خبراء محليين ودوليين، ولكن هناك معيقات، من بينها أن يكون الشخص مأمناً في أكثر من محل، وعندما يحتاج إلى الخدمة الكبيرة يتوجه إلى وزارة الصحة.
وحول علمهم بمشروع قانون بإلزامية التأمين؛ رد الأحمد أنهم لم يتقدموا بمشروع قانون إلزامية التأمين، ولكن هناك دراسات ومشاريع قدمت، ولغاية الان لم يتخذ فيها قراراً.
وأفاد الأحمد أن الإصلاحات التي تقوم بها الوزارة في نظام التأمين الصحي أدت إلى زيادة الإيرادات بمعدل 40 مليون شيقل سنوياً. وشدد على طموحهم بالوصول إلى تغطية صحية شاملة، بحيث يكون كل فرد فلسطيني مأمن دون الحاجة إلى بطاقة تأمين صحي.
الصحة متفائلة أما الآخرين فنظرتهم سوداوية
وبالرغم من نظرة التفاؤل التي عبر عنها المتحدثون من جانب وزارة الصحة ومضيهم في خطوات إصلاحية، إلا أن آخرين أكدوا أن استمرار الوضع بهذه الصورة ينذر بكارثة.
يقول جفال جفال "هم بصراحة يعملون، ولكن لا يستطيعون التراجع عن السياسة التي صدرت، لأن هذا يحتاج إلى وزير صحة يغير في السياسة بشكل جوهري (التأمين الصحي)، لأنه إذا استمرت لن تجد أحداً يستقبل تحويلة".
أما حازم شلالدة، فقد أبدى تذمره من وجود عجز مالي كبير لدى المستشفيات الخاصة والأهلية ومديونية عالية لها على الحكومة، وهذا ما ينعكس على أداء المستشفى وقدرته المستقبلية للتطوير أو لا.
وحذر شلالدة من أنه "إذا بقينا على هذا الوضع سوف تنهار المنظومة الصحية في فلسطين مرة واحدة، لأن العمل يجري باجتهادات ولا توجد رؤية وهناك فئات كثيرة مغطية من التأمين ولا تستحق، وهناك فئات تستحق وليست مغطية".
كما حذر الدكتور أمين ثلجي من تلاشي مشروع إقامة مستشفى خالد الحسن لعلاج مرضى السرطان وزراعة النخاع، كأهم الحلول في تقليل فاتورة التحويلات.
وفي الوقت الذي انتهى فيه الحديث عن إقامة مستشفى خالد الحسن، يجري على بعد مئات الأمتار من أرضه المفترضة، بناء جديد وضخم تابع للمستشفى الاستشاري لعلاج مرضى السرطان!
وهنا يشدد ثلجي بأن بناء مستشفى جديد يقدم نفس الخدمات التي كانت مقررة في مستشفى خالد الحسن، هو عبارة عن إلغاء لفكرة بناء مستشفى خالد الحسن، متسائلاً "هل وضع هذا العلاج ضمن مؤسسة ربحية سوف يكون في صالح المريض، من وجهة نظري الجواب لا"
كما أبدى ثلجي تخوفه من أن بناء هذا المستشفى قد يقلل من حجم التحويلات إلى مستشفى المطلع، كمؤسسة مقدسية ومن المهم تعزيز صمودها.
أما عن رأي إدارة المطلع، من بناء مستشفى جديد لعلاج مرضى السرطان في رام الله، وإن كان سينال حصة كبيرة مستقبلاً، أبدى الأطرش تخوفه من ذلك، مؤكداً على أهمية الحفاظ على مؤسسات القدس، وبأنه يجب أن يكون هناك قراراً سياسياً للحفاظ عليها، وفنياً حول التوزيع العادل للمرضى، مع إعطاء أولوية لمستشفيات القدس.
موازنة الصحة التطويرية لا تساهم في توطين الخدمة لديها
بلغت موازنة القطاع الصحي في العام الماضي، 662 مليون دولار، وكانت موازنة المشاريع التطويرية لنفس العام، الممولة من الخزينة العامة 46 مليون دولار، بحسب بيانات وزارة المالية.
حاولنا عبر دائرة الإعلام في وزارة المالية ترتيب لقاء مع أي شخص من مسؤولي الوزارة للحديث حول موازنة وزارة الصحة وانخفاض الموازنة التطويرية، ولكن جرى المماطلة في ترتيب اللقاء، ولم نتمكن من ذلك.
أشار تقرير ائتلاف أمان السنوي الخامس عشر حول واقع النزاهة ومكافحة الفساد في فلسطين للعام 2022 أن فاتورة التحويلات الطبية قد بلغت أكثر من مليار شيكل خلال العام الماضي، وذلك نتيجة استمرار شراء الخدمة من خارج المستشفيات الحكومية، كما لم يتم إقرار نظام تأمين صحي شامل تضامني وإلزامي وذلك تحت ضغط مصالح جهات مستفيدة من زيادة التحويلات الطبية، حيث لوحظ مبادرة عدد من كبار المستثمرين لدعم سياسة بناء منظومة صحية موازية من القطاع الخاص مستفيدين من الحصول على نسبة كبيرة من التحويلات الطبية. ويستمر الائتلاف بتكرار توصيته الرئيسية لإصلاح قطاع الصحة، وتتلخص بضرورة إقرار نظام تأمين صحي شامل تضامني وإلزامي للجميع.
